건강보험 급여 제한 사항

-얼마 전 아버지께서 오토바이 교통사고를 당하셨어요. 치료비 지불 시 교통사고는 건강보험 혜택이 안된다고 하던데, 기준이 무엇인가요?

△국민건강보험법 제53조에 급여를 받을 수 없는 경우 즉, 급여제한 사항에 대하여 정해놓고 있으며, 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우에 보험급여를 하지 않습니다. 쌍방폭행과 같은 고의 사고와 무면허 운전, 음주운전 등의 중대 한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있을 경우 건강보험이 적용되지 않습니다.

이외에도 같은 조 2항에 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받게 되는 경우이거나, 보험료를 법령에서 정한 기간 이상 체납된 경우에도 건강보험이 제한될 수 있습니다.

아버님의 경우에는 무면허 운전으로 국민건강보험법 제53조 제 1항 제1호의 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경 우에 해당하여 급여가 제한되었습니다.

-병원 자체의 간병제도가 하루속히 진행되었으면 좋겠습니다. 병원에 가려 해도 간병비 부담 때문에 망설여집니다.

△간호·간병통합서비스는 본인이나 가족이 병원에 입원하게 되는 경우 보호자나 개인적으로 고용한 간병인이 환자 곁에서 간호를 돕는 문제를 해결하기 위하여 도입된 제도입니다.

간호·간병통합서비스는 현재 부족한 병원의 간호 인력을 충분히 확보하여 보호자나 간병인이 없어도 병원의 책임 하에 개인위생, 식사보조 등의 기본간호에서부터 환자 치료에 필요한 전문적인 간호서비스까지 전문 인력인 간호사와 간호조무사로 구성된 전문적인 간호팀에 의하여 체계적이고 효율적으로 제공할 수 있는 모형으로 구성되어 있습니다.

간호·간병통합서비스의 건강보험 시범적용으로 인하여 환자는 기존에 개인 간병인을 고용하는 경우 1일 7~8만 원을 부담하던 것을 1일 입원료로 3800~7450원(6인실 기준)만 추가로 부담하면 되기 때문에 경제적 부담이 대폭 줄어들게 되며, 보호자 간병으로 인한 신체적 피로, 사회경제적 활동 저해 등의 문제점도 개선됩니다.

정부와 공단은 2015년부터 종합병원, 병원의 자율적 참여를 통해 건강보험 시범사업을 확대하고 있으며, 2018년도부터는 전국의 모든 병원급 이상 의료기관에 정착시킬 계획입니다.

국민건강보험공단 전주북부지사

문의 (063)230-2110