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-가족이 장기간 병원을 이용해 건강보험 혜택을 많이 받고 있습니다. 그런데 의료비 본인부담상한제라는 제도가 있다고 하던데, 따로 신청해야 하는건가요?

△공단에서는 과다한 진료비로 인한 가계의 부담을 덜어주기 위해 연간(1.1~12.31) 본인부담 총액이 소득수준에 따른 개인별 상한액(2017년 기준 122만원~514만원)을 넘을 경우 그 초과액을 공단이 부담하는 본인부담상한제를 실시하고 있으며 사전급여와 사후환급으로 구분됩니다. 사전급여는 같은 요양기관에서 진료를 받고 최고 상한액을 초과하면 진료를 받은 사람은 최고 상한액의 본인부담액만 납부하고, 요양기관은 그 초과액을 공단에 청구하면 지급받는 것입니다.

사전급여를 받지 않고 본인부담 총액이 상한액을 넘었을 경우, 공단이 그 초과액을 확인하여 현금으로 지급하는 것을 사후환급이라고 합니다. 개인별 상한액은 매년 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료를 기준으로 결정됩니다. 매년 8월경 전년도 상한액 기준보험료가 결정되어 사후환급지급대상자로 발취되면 대상자에게 지급신청 안내문 발송 및 유선 통화 등을 통해 신청하도록 안내하고 있습니다.

-30대 남성입니다. 거주지 변경 후 집에서 건강보험이 저만 따로 떨어져 나왔는데 원래 거주지를 변경하여 가족들과 같은 지역이 아니면 건강보험이 따로 계산되는 건가요?

△건강보험은 직장가입자의 경우 세대 분리와는 상관없이 피부양자로 계속 유지될 수 있으나, 지역가입자의 경우 국민건강보험법 제69조(보험료)에 따라 세대단위로 보험료가 산정되어 세대주에게 고지되고 있습니다.

귀하가 가족과 같이 거주하다가 주소를 옮겨 별도 세대를 구성한 경우에는 각 세대주가 보험료를 납부하셔야 합니다. 다만, 건강보험 추가증 제도를 이용할 경우 세대가 분리되어도 합산된 보험료로 고지를 받을 수 있습니다. 건강보험 추가증 제도의 신청 대상은 첫째, 19세 미만인 사람, 둘째, 19세 이상이지만 미혼으로서 학업을 위해 통학 가능한 지역에 별도세대로 있는 경우, 마지막으로 전월세 담보권을 보장 받고자 부득이 일시 분리된 사람이 신청 가능합니다.

국민건강보험공단 전주북부지사

문의(063)230-2180