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-‘산정특례 등록제도’란 무엇이며, 등록되면 혜택은?

△산정특례 등록제도란 진료비 본인부담이 높은 중증질환자와 희귀난치성질환으로 확진된 경우 의사가 발행한 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’ 를 공단 또는 EDI를 사용 하는 요양기관에 제출하여 등록하는 제도이다.

등록일로부터 5년까지 산정특례 혜택을 보게 되며, 대상 상병의 외래 및 입원 진료〔질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET)사용 및 약국 포함〕시 암은 100분의 5, 희귀난치성질환은 100분의 10, 중증화상은 100분의 5만 부담한다. 심장 및 뇌혈관질환의 경우 입원하여 수술을 받는 경우 1회 수술 당 최대 30일까지 혜택이 적용되며, 별도의 등록 절차는 필요하지 않는다.

-산정특례 환자에 대한 경감혜택은 언제부터 적용되는지?

△고시된 상병의 산정특례 환자가 확진일로부터 30일(공휴일, 토요일 포함)이내에 공단에 등록한 경우에는 확진일부터 산정특례가 적용되며, 확진일로부터 30일 경과 후 등록 시에는 등록 신청일부터 적용된다.

다만, 입원기간 중에 신청하는 경우에는 확진일로부터 30일이 경과하더라도 수술 및 치료가 속해 있는 입원기간까지 소급하여 적용됩니다. 단 진단 목적만을 위한 입원 기간은 제외된다.

-5년 종료된 이후에도 산정특례 적용이 계속 되나요?

△등록일로부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료된다. 다만, 5년 종료시점에 암 조직이 있거나(잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인된 경우), 방사선?항암치료 호르몬을 받고 있는 자는 새롭게 등록신청을 하여 산정특례 적용을 받으면 된다.

중증화상질환 등록자의 경우 산정특례 적용종료기간(1년) 경과 전에 담당의사의 소견서를 제출하여 연장을 요청할 경우 최초 산정특례 등록했을 시의 종료일로부터 6개월 연장이 가능하다.

-산정특례 환자가 다른 상병의 진료비도 경감혜택을 받나요?

△산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료는 특례대상으로 경감적용을 받지만 이와 상관없는 다른 상병이나 기왕증에 의한 진료분은 해당되지 않는다.

다만, 동일 진료과목(입원)의 동일의사(외래)에게 해당 상병과 동시에 진료를 받는 경우 산정특례 적용을 받는다.

국민건강보험공단 전주북부지사

문의 (063)230 - 2110